告知書様式

告知書様式

告知事項
１　最近3カ月以内に医師の治療（指示・指導を含みます）・投薬をうけたことがありますか。
「指示・指導」とは、医師の診察、検査を受けた結果、再検査をすすめられること、治療・投薬・入院・手術をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等をうけることをいいます。
　　　　　　　　　　なし　　　　　　　　　あり

２　過去3年以内に下記の病気で、手術をうけたことまたは2週間以上にわたり医師の治療（指示・指導を含みます）・投薬をうけたことがありますか。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　・狭心症、心筋梗塞、心臓弁膜症、先天性心臓病、心筋症、高血圧症、不整脈
その他心臓病
　・脳卒中（脳出血、・脳こうそく・くも膜下出血）、脳動脈硬化症、
その他脳の病気
　・精神病、うつ病、神経症、てんかん、自律神経失調症、アルコール依存症、薬物依存症、知的障害、
　・ぜんそく、慢性気管支炎、肺結核、肺気腫、気管支拡張症
　・胃潰瘍、十二指腸潰瘍、かいよう性大腸炎、すい臓炎、
　・肝炎、肝硬変、肝機能障害
　・腎炎、ネフローゼ、腎不全
　・緑内障、網膜の病気、角膜の病気
　・ガン、肉腫、白血病、しゅよう、ポリープ
　・糖尿病、リウマチ、こうげん病、貧血症、紫斑病
　・子宮筋腫、子宮内膜症、乳腺炎、卵巣のう腫
　　　　　　　　　　なし　　　　　　　　　あり

３　手・足の欠損または機能に障害がありますか。ま太は、背骨（脊柱）・視力・聴力・言語・そしゃく機能に障害がありますか。
　　　　　　　　　　なし　　　　　　　　　あり

告知事項が「あり」のときは、初診から詳しく記入してください。
病気やけがの名前（診断名）・障害内容

治療（指示・指導を含む）・投薬を受けた年月

入院の有無および期間

手術の有無、時期、部位

症状経過

高血圧と告知した場合、最近の血圧値　最高　　　mmHg 最低　　　mmHg
糖尿病と告知した場合、最近の空腹時血糖値 ｍｇ/dl HbA1c %
　　　　　　　　　　　インスリン治療　　　あり　　　　なし
肝臓に関する病名を告知した場合、最近の検査数値